NOS PROJETS DE RECHERCHE OPERATIONNELLE 2020

Date de publication
Thu, 10/22/2020 - 10:00

Depuis 2018, L’Initiative publie un appel à propositions spécifique pour les projets de recherche opérationnelle. Dans le cadre de l’appel à propositions 2020, le Comité de pilotage de L’Initiative a sélectionné trois projets au Burkina Faso, au Cameroun et au Mali. Ils seront financés et mis en œuvre dès 2021.

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INVESTIR DANS LA LUTTE CONTRE LE PALUDISME
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La réponse mondiale au paludisme a fait d’énorme progrès au cours des 20 dernières années, avec une chute spectaculaire de la prévalence globale et un taux de mortalité réduit d’environ 60 %. Ces résultats ont été atteints grâce notamment à une meilleure prévention (recours accru aux moustiquaires, à la pulvérisation d’insecticide et aux traitements prophylactiques), mais aussi à un diagnostic et un traitement plus rapide par les agents de santé communautaires déployés sur le terrain.

Pourtant, si l’incidence du paludisme a reculé entre 2010 et 2018, passant de 71 cas pour 1 000 habitants exposés au risque de paludisme à 57 pour 1 000, les données épidémiologiques du rapport sur le paludisme dans le monde en 2019 de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) mettent en évidence l’absence de progrès significatifs pour la période 2015-2017. Ainsi, le nombre d’infections entre 2016 et 2017 a augmenté de 3,5 millions dans les 10 pays africains les plus touchés, et à l’exception de la région Asie du Sud-Est de l’OMS, - où l’incidence du paludisme continue à baisser - toutes les régions ont enregistré des progrès très modestes, voire une hausse de l’incidence.

Aujourd’hui, l’OMS alerte sur la nécessité de poursuivre les efforts et les investissements dans la lutte contre le paludisme. Selon le Fonds mondial, on estime que 2,7 milliards de dollars US ont été investis dans la lutte contre le paludisme et les efforts d’élimination à l’échelle mondiale en 2018, bien en dessous des 5 milliards de dollars US jugés nécessaires pour rester sur la voie des étapes convenues à l’échelle mondiale. À moins d’un changement rapide, les objectifs de morbidité définis pour 2025 et 2030 dans la Stratégie technique de lutte contre le paludisme 2016-2030(GTS) ne seront pas atteints.

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LES ENJEUX DE LA LUTTE CONTRE LE PALUDISME
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Outre la mortalité liée au paludisme, on note également des écarts dans la prévention et le traitement préventif encore trop importants. De fait, bien que les cas simples de paludisme soient relativement simples à prévenir et à traiter, les stratégies mises en œuvre n’arrivent pas à atteindre des taux de couverture corrects, en partie dû à un ciblage des activités pas assez précis.

L’accès aux traitements préventifs pour les femmes enceintes (TPIp) et les enfants de moins de 5 ans reste trop faible, ce qui explique en grande partie la recrudescence de la mortalité liée à cette épidémie. En 2018, près de 11 millions de femmes enceintes ont été exposées à une infection palustre en Afrique subsaharienne. Les enfants de moins de 5 ans paient le plus lourd tribut, puisqu’ils représentent 67 % des décès associés au paludisme, soit 272 000 décès. Bien que le nombre de décès liés au paludisme diminue depuis 2010, le Fonds mondial estimait en 2019 que toutes les deux minutes, un enfant mourrait du paludisme dans le monde.

Sur 33 pays africains ayant communiqué des données de couverture en TPIp en 2017, seulement 22 % des femmes enceintes éligibles avaient reçu au moins trois doses de TPIp pendant la grossesse (comme recommandé par l’OMS). En 2017, 15,7 millions d’enfants vivant dans 12 pays d’Afrique sahélienne ont été protégés par des programmes de chimioprévention du paludisme saisonnier (CPS). Cependant, quelque 13,6 millions d’enfants qui auraient pu bénéficier de cette intervention n’ont pas été couverts, principalement à cause d’un manque de financements. Selon les estimations de l’OMS, près de 24 millions d’enfants d’Afrique subsaharienne ont souffert d’infections palustres en 2018.

Les données liées à la lutte anti-vectorielle (moustiquaires imprégnées et insecticides de longue durée notamment) ne sont pas satisfaisantes non plus. En Afrique subsaharienne, la moitié de la population a été équipée en moustiquaires en 2018. Malgré l’augmentation de la population protégée par les moustiquaires, le taux de couverture n’a cependant que très peu augmenté depuis 2015 et s’est même stabilisé depuis 2016. Il est donc primordial de déterminer les freins à la protection contre le paludisme. L’étude Evalmous 2, second volet d’une étude lancée au Bénin en 2016, financée par L’Initiative et menée par l’IRD avec l’université d’Abomey-Calavi tente de répondre à cet objectif.

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LES ENJEUX DE LA LUTTE CONTRE LE PALUDISME
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AMELIORER LA LUTTE CONTRE LE PALUDISME DANS LES REGIONS LES PLUS AFFECTEES
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En 2018, on dénombrait 228 millions de cas de paludisme et 405 000 décès dans le monde, dont la très grande majorité était concentrée en Afrique (94%), loin devant l’Asie du Sud-Est (3,4 %) et la Méditerranée orientale (2,1 %). L’Initiative a donc ciblé cette zone pour son appel à projets 2020, en sélectionnant des interventions dans le Grand Sahel et en Afrique centrale afin de tester des stratégies innovantes en vue d’améliorer l’accès, la qualité et l’efficience des services de prévention, de diagnostic et de prise en charge du paludisme.

Après étude de l’admissibilité des 15 lettres d’intention reçues lors de l’appel à propositions, 7 propositions admissibles ont été évaluées par 4 expert.e.s et 2 évaluatrices internes. Le 17 septembre 2020, le Comité de sélection s’est réuni et a retenu 3 projets de recherche opérationnelle pour un montant total de 2,94 millions d’euros.

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EVALUER L’IMPACT DU TRAITEMENT PREVENTIF INTERMITTENT DU PALUDISME CHEZ LES FEMMES ENCEINTES AU MALI
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Le premier projet de recherche opérationnelle sélectionné en 2020 est porté par la Direction Générale de la Santé et de l’Hygiène Publique du Ministère de la Santé et des Affaires Sociales du Mali. Il a pour objectif de participer à l’évaluation de la mise en place du modèle de suivi prénatal en 8 contacts dans le pays, comme l’OMS le recommande.

Le paludisme est la première cause de morbidité (32 %) et de mortalité (0,65 %) au Mali. Il est particulièrement dangereux pour les femmes enceintes et les nouveaux nés, du fait des modifications immunologiques survenant pendant la grossesse. Aujourd’hui, 15 % de la mortalité maternelle - estimée à 325 pour 100 000 naissances vivantes en 2018 - est liée au paludisme dans le pays.

Pourtant, des moyens de prévention et de contrôle du paludisme durant la grossesse sont déjà mis en œuvre, mais n’atteignent pas des taux de couverture satisfaisants. Si 84% des femmes enceintes et 79% des enfants de moins de 5 ans utilisent des moustiquaires imprégnées d’insecticides de longue durée, la situation est bien moins satisfaisante pour ce qui est du traitement préventif intermittent (TPI), préconisé comme prophylaxie chez la femme enceinte à raison de trois doses ou plus au cours de la grossesse. Au Mali, seules 28 % des femmes enceintes y ont accès. Ce taux dramatiquement bas est à mettre en relation avec le nombre de consultations prénatales. En effet, le suivi de la grossesse est une occasion privilégiée pour proposer le TPI aux femmes enceintes. Or, seulement la moitié des femmes enceintes réalisent leur première consultation prénatale, alors même que la stratégie « 8 contacts », est désormais inscrite dans les documents de politiques, normes et procédures en santé de la reproduction par le ministère de la Santé malien depuis 2019.

Cette étude vise à démontrer qu’avec un paquet d’activités dynamisant l’accès aux services de consultations prénatales et de traitement préventif, il est possible de mettre en œuvre le modèle « 8 contacts » recommandé par l’OMS. Le ministère souhaite renforcer la formation et la supervision des personnels de santé, accroître la mobilisation communautaire et sensibiliser davantage les femmes enceintes pour accroître le nombre de consultations prénatales. Cela pourrait permettre d’augmenter significativement le taux de TPI 3+ doses et par conséquent de réduire l’incidence du paludisme et sa mortalité chez la femme enceinte. L’efficacité de l’intervention sera évaluée par des enquêtes socio-anthropologiques, l’analyse des caractéristiques sociodémographiques des femmes participantes, l'état clinique de la mère et de l'enfant au moment de l'accouchement ainsi que l’évaluation des coûts de ces activités.

Durant 3 ans, le Ministère de la Santé et des Affaires Sociales malien développera ainsi cette intervention dans le district de Kita, pour un budget de près de 785 000 €.

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PRENDRE EN CHARGE LES CAS DE PALUDISME DANS DES ZONES AFFECTEES PAR LES CONFLITS
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Mis en œuvre au Cameroun, le deuxième projet sélectionné a pour objectif de développer et d’implémenter de nouvelles approches de prise en charge des cas de paludisme par les services de santé communautaire dans des zones affectées par des conflits armés. Cette recherche opérationnelle cible les personnes déplacées à l'intérieur du pays du fait de la guerre civile en cours dans les régions anglophones du Cameroun.

En 2017, certaines régions du Cameroun sont entrées dans une violente confrontation armée entre les militaires de l'État et les groupes armés non étatiques. Depuis lors, de nombreuses violations des droits de l'homme ont été enregistrées, notamment l'enlèvement, le meurtre et la torture de civils. Cette situation a créé des cycles récurrents de déplacement de personnes cherchant refuge dans les forêts et les terres agricoles, dans les zones rurales, urbaines et périurbaines affectées par la crise. Cela a des conséquences grave sur l’offre de soins dans le pays et dégrade les conditions sanitaires. Plus de 37 % des établissements de santé dans ces régions sont désormais fermés et un tiers des formations sanitaires du pays ont été abandonnées. Près de 50% de la population n’a aujourd’hui pas accès aux moustiquaires imprégnées, et 4 enfants sur 5 n’ont pas accès aux traitements antipaludéens.

Dans ce contexte, le projet propose de développer et de mettre en œuvre un ensemble d’interventions spécifiques au contexte, reproductibles et innovantes pour améliorer l’accès à une prise en charge efficace des cas de paludisme. L’étude sera menée en trois phases :

  • Une phase de préparation s’organisera autour de la mise en place de focus groups et d’entretiens approfondis pour évaluer les perceptions du paludisme dans la communauté, identifier les obstacles liés à la recherche de soins de santé, et élaborer et sélectionner des solutions innovantes potentielles ;
  • Une phase d'intervention durant laquelle les agents de santé communautaires (ASC) partenaires développeront les interventions sélectionnées dans les 80 communautés ciblées par le projet pendant 24 mois afin d’améliorer la couverture et la qualité de la prise en charge communautaire des cas de paludisme ;
  • Une phase d’évaluation de l’intervention conclura le projet afin d'évaluer les niveaux de prévalence du paludisme et les comportements de recours aux soins.

 

Le projet adoptera une approche participative afin d’impliquer dans le processus d’élaboration des interventions des personnes déplacées dans le conflit. Les leaders des communautés participeront à la définition de l’offre de soins de leurs centres de santé au sein de leur communauté. Il cherchera également à renforcer les capacités des Agents Communautaires, à structurer les clubs de santé villageois ainsi que les associations de la société civile partenaires. Grâce aux mécanismes ainsi créés, la communauté décidera des actions à entreprendre pour remédier aux obstacles à l’accès aux soins. Celles-ci peuvent comprendre notamment la négociation d’accords communautaires avec les syndicats de cyclistes pour le transport des cas graves de paludisme vers les centres de santé, des actions de sensibilisation organisées pour un approvisionnement plus fiable en produits antipaludiques, des programmes pour financer et faciliter l'orientation d'urgence des patients, et des systèmes d'évaluation des performances des associations à base communautaire, entre autres. Les activités menées seront évaluées dans l’objectif d’un passage à l’échelle nationale pour un meilleur accès aux soins des populations déplacées.

Pour un montant de 1,352 million d’euros, le projet de recherche opérationnelle sera mis en œuvre par différents partenaires au Cameroun pour une durée de 36 mois.

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AMELIORER L'IMPACT DE LA CHIMIO PREVENTION GRACE AU DEPISTAGE ET AU TRAITEMENT DES FOYERS AU BURKINA FASO
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Le Burkina Faso fait partie des « 10+1 », à savoir les 10 pays d’Afrique sub-saharienne qui, avec l’Inde, concentrent le poids de l’épidémie de paludisme dans le monde. Pour réduire la charge de la maladie, le pays a adopté plusieurs mesures de contrôle du paludisme. Depuis 2005, les combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine sont utilisées comme traitement de première ligne. Les femmes enceintes bénéficient d’un traitement préventif intermittent et des moustiquaires imprégnées d'insecticide de longue durée (MILD) sont distribuées à grande échelle. Malgré ces multiples interventions, plus de 10 millions d'épisodes cliniques et 4 294 décès liés au paludisme ont été signalés dans le pays en 2018.

Au Burkina Faso comme dans la plupart des pays de la région, l’épidémie est endémique avec des pics pendant la saison des pluies. La chimio prévention du paludisme saisonnier (CPS) est l'une des mesures préventives les plus efficaces, réduisant la morbidité du paludisme de 30 à 80%. Elle consiste à administrer aux enfants de moins de 5 ans, mensuellement pendant la saison de transmission maximale du paludisme, un traitement combiné à base d’Amodiaquine et de Sulfadoxine-Pyriméthamine. Toutefois, malgré sa mise en œuvre, l’infection au paludisme reste très élevée chez les enfants de moins de cinq ans. Selon l’OMS, 11 651 enfants de moins de 5 ans seraient décédés suite à l’infection au paludisme en 2017.

Le « réservoir parasitaire » pourrait être un facteur déterminant dans la réplication de la maladie. Même si le rôle des personnes présentant des formes asymptomatiques du paludisme n’est pas encore totalement établi, de plus en plus de scientifiques font l’hypothèse qu’elles pourraient participer à la réinfection des moustiques, entretenant ainsi le cycle de la transmission. Pour l’heure, il n’existe pourtant aucune stratégie visant à protéger les personnes contre ces réservoirs de parasites, ce qui peut favoriser la transmission au sein d’un même foyer, et mettre en péril l’impact de la CPS chez les enfants qui en bénéficient.

Dans ce cadre, l’Institut de Recherche en Sciences de la Santé du Burkina Faso se propose d'améliorer l'impact de l'intervention de la CPS chez les enfants de moins de cinq ans. L’étude évaluera l’efficacité d’une stratégie combinant la CPS auprès des enfants de moins de 5 ans d’une part et d’autre part le dépistage et le traitement de tous les cas positifs (symptomatiques et asymptomatiques) au sein des foyers où dorment ces mêmes enfants. L’idée est qu’en « asséchant » le réservoir, la CPS aura un impact bien plus important. Au total, via un essai de supériorité randomisé, 1 059 enfants du district sanitaire de Nanoro seront suivis pendant 24 mois pour couvrir entièrement deux saisons consécutives de transmission du paludisme, puis pendant 2 cycles de chimio prévention du paludisme saisonnier et 2 saisons des pluies. L'unité de randomisation sera le foyer. Tous les enfants âgés de 3 à 59 mois d'un foyer seront répartis dans un groupe d'étude :

  • Soit un groupe de contrôle, comprenant un enfant bénéficiant seul d’une CPS ;
  • Soit au 1er groupe d’intervention, comprenant un enfant bénéficiant d’une CPS et dont le foyer a également bénéficié d’un test standard et a été traité si positif ;
  • Soit au 2nd groupe d’intervention, comprenant un enfant bénéficiant d’une CPS et dont le foyer a bénéficié d’un test très sensible et a été traité si positif.

Cette recherche innovante, collaborative et multidisciplinaire sera mise en œuvre au Burkina Faso pour un budget de 800 000 €. D’une durée de 36 mois, il impliquera des acteurs clés tels que le Réseau international sur la résistance aux antipaludiques (WWARN) et le Programme national de contrôle du paludisme (NMCP).