L'Initiative : Où en est-on au terme de 10 ans de financements pour lutter contre le paludisme dans la région ? Est-ce que l’on peut parler de succès ?

François Nosten : Pour répondre à cela il faut tout d’abord distinguer le paludisme à plasmodium Falciparum et celui à plasmodium vivax.

Concernant le plasmodium Falciparum, on peut dire que la situation s’est améliorée au niveau de la mortalité et de la morbidité. Les chiffres disponibles ne reflètent pas nécessairement la réalité, néanmoins les retours de terrain (activités de recherche en épidémiologie ou en traitement, etc.) indiquent bien une diminution du nombre de cas. Ceci dit, il persiste une aggravation de la résistance, au Cambodge par exemple les souches de plasmodium Falciparum sont plus multi-résistantes aujourd’hui qu’il y a 10 ans voire 20 ans, donc on observe à la fois moins de cas mais des foyers parasitaires plus résistants donc on ne peut pas parler de « succès ». S’il n’y avait plus du tout de plasmodium Falciparum on pourrait parler de succès.

Concernant le plasmodium vivax, il y existe toujours beaucoup d’infections dans la région du Mékong et plus généralement en Asie, et en Inde. C’est un parasite plus compliquée à éliminer.

En conclusion, on peut dire que les investissements ont eu un impact, mais le problème du paludisme en Asie du Sud-Est existe toujours. Nous avons appris de l’Histoire du paludisme, c’est une maladie qui peut tout à fait revenir soudainement avec des effets très importants, cela a déjà été observé dans le passé, il faudrait se garder de crier victoire trop tôt car le constat est mitigé.

| En savoir plus : L’initiative RAI, pourquoi ? Investir pour éliminer le paludisme dans la région du Mékong https://www.theglobalfund.org/fr/video/2017-09-26-why-rai-investing-to-eliminate-malaria-in-the-mekong/

Est-ce qu’on peut dire que finalement « le dernier kilomètre » pour vaincre cette maladie est le plus dur à atteindre ?

 F. N. : Il faut se méfier de l’image du « dernier kilomètre », au cours des dernières années j’ai eu plusieurs fois l’impression d’être au dernier kilomètre, finalement il faut continuer les efforts jusqu’à ce que la bataille soit gagnée. Avec les contextes politiques et la crise de COVID19 il y a un potentiel de résurgence des épidémies et de redémarrage de la transmission, il va falloir continuer à travailler pendant encore plusieurs années.

En Thaïlande par exemple il y a peu de chance de voir le plasmodium Falciparum revenir avec une épidémie dévastatrice dans les 5 prochaines années, mais ce n’est pas uniquement parce que « le dernier kilomètre » a été parcouru, c’est aussi parce que le système de santé thaïlandais est beaucoup efficace que les pays voisins. Si toutefois un problème surgissait sur l’une des frontières il serait assez rapidement circonscrit. En revanche le Cambodge, le Laos, et la Birmanie reste à surveiller. 

En Birmanie, dans l’état Karen, le programme d’élimination du plasmodium Falciparum a montré des résultats très prometteurs les premières années avant de ralentir brusquement. On court après les derniers foyers, les derniers cas, donc on a la sensation d’être proche du but, mais avec le contexte géopolitique et la crise COVID19, le potentiel de résurgence est préoccupant, et il faudra travailler pendant encore plusieurs années, le dernier kilomètre est loin d’être atteint.

Heureusement il y a des progrès et des avancées, nous avons appris beaucoup de choses sur le paludisme dans la région, nous avançons dans la bonne direction mais il est encore trop tôt pour crier victoire. 

Qu’est ce qui fait que le plasmodium vivax est si différent du plasmodium Falciparum ?

F.N. : Le plasmodium vivax a un stade supplémentaire dans son cycle que le plasmodium Falciparum n’a pas, il s’agit d’un stade hépatique complétement silencieux. Les gens infectés peuvent rester avec le plasmodium vivax à ce stade pendant des mois voire des années sans symptômes. Il n’y a pas de marqueurs, ni de diagnostic ou de test qui nous permettent de distinguer les personnes atteintes de  plasmodium vivax au stade hepatique. Il existe une autre complication, ce stade hépatique de la maladie ne peut être soigné qu’avec l’usage d’un seul médicament, la Primaquine, qui est très mal tolérée chez une partie de la population, ce qui fait qu’elle ne peut pas être administrée en grande quantité à tout le monde.

Pour ces raisons le plasmodium vivax est donc plus difficile et beaucoup plus long à éliminer que le plasmodium Falciparum.

Même si le taux de mortalité est plus faible que le plasmodium Falciparum, le plasmodium vivax reste une maladie parasitaire invalidante, et qui provoque des fausses couches chez les femmes enceintes. Son impact sur la société n’est pas nul. 

Quelle est la situation du paludisme en Birmanie aujourd’hui ? Quels sont les risques à craindre ?

F.N. : On ne connait pas réellement la situation du paludisme dans le pays. Dans cette situation où les structures sanitaires sont dégradées, les communications altérées et les approvisionnements compromis, il y a le risque que les infections repartent à la hausse étant donné que la population ne peut pas se faire dépister, ni être traitée, ni protégée. Il se pourrait qu’une épidémie de plasmodium Falciparum apparaisse lors de la prochaine saison des pluies, mais cela ne veut pas dire que nous en serons informés.

Par ailleurs, un risque de reprise épidémique n’est pas à exclure au Viet Nam et au Cambodge car si la résistance aux traitements continue de progresser, le nombre d’infections pourraient repartir à la hausse comme dans les années 1990. De nombreux observateurs travaillent sur la question dans ces pays, et des signaux précurseurs seraient détectés, de plus il existe des solutions thérapeutiques comme les ACT (Artemisinin-based Combination Treatment), comportant de l'artémisinine, et des études sont aujourd’hui menées sur des triples combinaisons thérapeutiques.

| Pour aller plus loin : The Mekong Malaria Elimination programme, Bulletin 10, March 2022 : https://www.who.int/publications/i/item/WHO-UCN-GMP-MME-2022.01

  François NOSTEN, professeur de médecine tropicale à l’Université d’Oxford et directeur de l'unité de recherche sur le paludisme de Shoklo (SMRU) en Thaïlande. Plus d'informations.